○○○発第○○号
○○○○年○○月○○日

□□□□　　　　
□□　□□□□□様

□□□□□□□□□□□□
□□□□　　　　　　　　
□□　□□□□□　　　印

代金支払延期の承諾について（支払遅延の承諾状）

拝復

○月○日付貴信、本日拝受しました。

○月○日付で納品いたしました○○機器○台の代金、○○円のお支払延期のご依頼の件、貴社のご要望どおり○か月後のお支払いを承知いたします。

ただし、来月以降は必ずお約束どおりの期日にてお支払いいただきたいと存じます。

敬具