委　　　任　　　状
 
 

住　　　　所

氏　　　　名

私は上記の者を代理人と定め、納税証明書の請求及び受領に関する権限を委任します。

令和　　　年　　月　　日

所　 在　 地

住　　　　所

氏　　　　名

代表印

以上