委 任 状
（代理人の）
住 所
氏 名
生年月日
私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任しました。
１．住民票（写し）の請求但し、 に提出のため
令和 年 月 日
（委任する人の）
住 所
氏 名
印
以上
委任状（住民票）
但し、 に提出のため
委 任 状
（代理人の）
住 所
氏 名
生年月日
私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任しました。
１．住民票（写し）の請求令和 年 月 日
（委任する人の）
住 所
氏 名
印
以上